Form Pendaftaran

YAYASAN ADH DHUHA BOYOLALI

TAMAN KANAK-KANAK BERKARAKTER

ADH DHUHA BOYOLALI

Alamat : Bulurejo, Randusari, Teras, Boyolali. Email : yayasanadhdhuha @yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama lengkap             : .........................................................................................

Nama panggilan          : .........................................................................................

Tempat, tanggal lahir: ...........................................................................................

Alamat                        : .........................................................................................

Usia Bulan Juli 2014 : ..........................................................................................

Penyakit yang pernah dialami

a.       Penyakit ringan :......................................................................................

b.      Penyakit berat   :......................................................................................

Kemampuan awal :

# Pengenalan Huruf Alfabet ( Sudah- Baru- Belum) Mengenal

# Pengenalan Huruf Arab ( Sudah- Baru- Belum) Mengenal

Bahasa Yang Digunakan sehari-hari (Bahasa Indonesia- Bahasa Jawa- Campuran)

Kemandirian (Sudah Mandiri- Masih dibantu- Belum sama sekali)

Nama Orang Tua / Wali Murid:

1.      Ayah :..............................................................

2.      Ibu :.................................................................

Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid:

1.      Ayah:..............................................................

2.      Ibu:..................................................................

Penghasilan :
1)          < Rp 1.000.000,00

2)           Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00

3)          >Rp 3.000.000,00

No HP :.............................................

Teras, …………………2014

Nama Orang Tua/ Wali

(…………………………..)